Механизмы психотерапии.

Сборник: Гештальт 2004

Автор: ГАРИ ЙОНТЕФ

ГАРИ ЙОНТЕФ
(Продолжение. Начало в Гештальт-2001,2002,2003)

Перевод А.Моховикова.
 
Механизмы психотерапии.
Прежние ограничения, новые возможности.
 
Общеизвестно, что ребенок нуждается в родительском отношении, которое
поддерживает экологическое равновесие между
 его организмом и окружающей  средой. Например, матери важно следить за удовлетворением потребностей и
способствовать   развитию потенциальных возможностей ребенка. Ему жизненно
необходима заботливая, питающая рефлексия его потребностей.
И в то же время  ему важно предоставить пространство для борьбы, в котором он мог быть
фрустрирован или пережить неудачу.
Он также нуждается в установлении
пределов, в которых мог бы переживать и осваивать последствия своих
поступков. Если родители не удовлетворяют эти потребности в силу
необходимости иметь чрезмерно зависимого ребенка или недостатка
 собственных  внутренних ресурсов, то у него возникают нарушения границы контакта и
осознавания и появляется сниженная
самооценка.  К сожалению, дети часто растут в обстановке, когда удовлетворение
потребностей требует обязательного
 получения одобрения родителей. В
результате, как правило, спонтанная личность замещается искусственной
структурой.
 У других формируется убеждение, что все их потребности без
исключения должны удовлетворяться извне, и они отказывают
значимым людям в  праве на автономию.
 Вместо спонтанности это приводит к развитию импульсивности. Пациентам в контакте
необходимы здоровые и непосредственные терапевтические отношения,
 которые для терапевта не будут таить угрозы утраты
себя как личности в силу потворствования пациентам, а состоять в исследовании
и проработке их проблем, и которые не
породят у пациентов чрезмерной тревоги,
стыда или фрустрации по поводу терапевтической позиции, исключающей
проявления  уважения, заботы, принятия, прямоты и честности.
У пациентов, приступающих к психотерапии, обычно выявляется низкая
способность к осознанию своих потребностей и сильных сторон личности, они
испытывают страдание (pain), тратя больше сил
 на сопротивление, чем  поддерживая свою организмическую целостность (self).
Они прилагают усилия заставить терапевта
сделать за них то, что, по их мнению, не способны совершить
сами. И если в этом им идут на встречу, то у пациентов
исчезает возможность  возвратить себе и интегрировать утраченный или не развившийся потенциал.
Они не могут, по-прежнему,  обращаться к организмическому уровню
саморегулирования и быть ответственными за себя. Они не в состоянии
обнаружить в себе  силы, необходимые для автономного существования, ибо
терапевт лишь удовлетворяет их потребности, не развивая осознавания
и не способствуя упрочению эго-границ (см. Resnick, 1970).
По мере того, как гештальт-терапия продолжается,
и пациенты осваивают, что значит быть осознанными, ответственными и непосредственными в контакте,
состояние их  эго-функции улучшается. В результате, у них появляются
инструменты для более глубокого изучения своей личности.
 С их помощью детские переживания, оказавшие влияние на развитие пациентов, могут быть
исследованы без состояний регрессии и сверхзависимости, столь необходимых
регрессивным способам терапии, а также без временной утраты компетентости,
которую влечет за собой трансферентный невроз. Травматические детские
переживания помещаются в контекст текущего
осознавания без установки, что
поведение человека целиком и полностью определяется прошлым опытом.
Пациенты активно  проецируют трансферентный материал на гештальт-терапевта,
получая в ответ новые возможности более глубокого исследования
 своей личности.
Два следующих примера представляют пациентов с непохожими типами
защиты и нуждающихся в различных
терапевтических подходах, но имеющих
близкие глубинные проблемы.

Том был 45-летним мужчиной, гордившимся своим умом,
самодостаточностью и независимостью. Он не осознавал неудовлетворенной
 
потребности в зависимости, скрытого негодования и  обиды. Они вносили
дискомфорт в его супружескую жизнь,
 ибо жена чувствовала свою
невостребованность и неполноценность,  осознавала свои потребности и заявляла
о них.
 Самодостаточность этого человека нуждалась в уважении — это
удовлетворило бы  потребность, стало чем-то конструктивным
 и явилось основой
для повышения самооценки.
!
 
П: [с гордостью]  Когда я был маленьким мальчиком, моя мать все время
была так занята, что мне приходилось полагаться
    только на самого себя.
 
Т: Я высоко ценю вашу силу, и, когда я думаю о таком надежном во всех
отношениях ребенке,
    мне хочется погладить вас и   дать немного
родительского тепла.

 П: [начиная плакать] Никто так и не смог дать мне этого.

 Т: Вы выглядите опечаленным.
 
П: Я вспоминаю, когда я был ребенком…. [дальнейшее исследование
приводит к осознанию чувства стыда перед недостижимыми
родителями
и компенсаторно развившейся опоры на свои силы].
 
Боб был 45-летним мужчиной, чувствовавшим стыд и стремившимся
изолировать себя от любого взаимодействия,
которое не казалось ему целиком и
полностью позитивным. Он выказывал постоянное   сопротивление экспериментам,

связанным с необходимостью самоподдержки.
 
П: [скуляще-хныкающим голосом] Я не знаю, что делать сегодня.
 
Т: [смотрит на него и не произносит ни слова]
П: Я мог бы рассказать, как прошла неделя,
     [глядит вопросительно на
терапевта]
 
Т: Сейчас я чувствую, что вы принуждаете меня к чему-то. Мне кажется, вы
хотите,
      чтобы я направлял вас.
 
П: Да. И что в этом плохого?

 Т: Ничего. Но мне не хотелось бы сейчас вести вас куда-либо.

 П: Почему?

 Т: Вы можете вести себя сами. Я полагаю, что вы сейчас уводите нас от
вашей внутренней сущности.
    И мне не хочется помогать вам в этом.
[молчание].
 
П: Я чувствую потерянность.

 Т: [смотрит на него и продолжает молчать]
 
П: Вы, что, не собираетесь меня никуда вести?
 
Т: Нет.
 
П: Хорошо, тогда давайте поработаем с моим убеждением, что я не в
состоянии заботиться о себе,
 [пациенту удается плодотворно завершить
фрагмент работы, приводящий к осознаванию тревоги заброшенности и
 
чувства стыда по отношению к недостижимым родителям].
 
Фрустрация и поддержка.
 
Гештальт-терапия поддерживает равновесие между фрустрацией и
поддержкой пациента. Терапевт скорее исследует,
 чем вознаграждает его желания
—  это и фрустрирует собеседника. Контакт, предлагаемый терапевтом, несомненно,

 является поддерживающим, но его честность фрустрирующим образом действует
на манипуляции. Проявляя себя в контакте,
 гештальт-терапевт сосредотачивает 
внимание на исследовании побуждений, крушений планов и надежд,
 потворства
своим желаниям и слабостям.
 На манипуляции пациента терапевт отвечает их 
неподкреплением, неосуждением, не стремясь намеренно фрустрировать
 за подобное
поведение. Поддержание баланса между заботой и твердостью постоянно остается
важной терапевтической задачей.

Парадоксальная теория изменений.
 
Парадокс состоит в том, что, чем сильнее человек пытается стать тем, кем
он не является на самом деле,
тем он больше остается прежним (Beisser, 1970).
Множество пациентов, будучи сосредоточенными на том,
 какими они «должны  быть», в то же время упорно противятся этим долженствованиям.
Гештальт-терапевт работает в направлении интеграции личности, задавая
клиенту вопросы, связанные с необходимостью
 идентификации с каждой из
конфликтующих ролей, и интересуясь переживаниями в каждый конкретный
момент отождествления.
Когда клиент начинает осознавать полярность обеих
ролей, то для преодоления дихотомии могут быть использованы интегрирующие

техники.
В гештальт-терапии существуют две аксиомы: «Есть то, что есть» и «Одно
событие влечет за собой другое»
(Polster and Polster, 1973). Агентом изменений
являются отношения с терапевтом, который таким образом организует контакт,
 что показывает клиенту, кем он или она являются на самом деле, в то же время
проявляя понимание и принятие.
 Осознавание того, «что есть» ведет к спонтанным изменениям. Если
манипулирующая поддержкой личность находит принимающего
и  непосредственного, но не идущего на поводу у манипуляций терапевта, то в
контакте с ним клиент может начать осознавать то,
 что он делает. Появляющееся
восклицание «Ага!» является новым гештальтом, новым взглядом, вкусом новой
возможности:
«Я могу быть с другим, не манипулируя и не являясь объектом
манипуляции». И если впоследствии такой пациент столкнется
с  «терапевтическим» сговором, высмеиванием, досужими играми ума, кутежом,
прикрывающим банкротство, или другими подобными
формами отношения  терапевта, то это лишь усилит возможности его осознавания.
Новое «Ага!» может возникнуть в любой момент
времени и в каждой точке  терапевтического пути.
 Пока терапевт или пациент склонны видеть новые
возможности, и у последнего сохраняется желание узнать их, новое «Ага!»
является возможным, а вместе с ним и новый личностный рост.
 Работа по  осознаванию может начаться в любой момент, когда этого пожелает пациент, и
если терапевт способен осознанно интегрировать ее в некую целостность.
Дальнейший процесс гештальт-терапии ведет к повсеместным изменениям в поле,
более тщательному исследованию и его интенсивной реорганизации. Поэтому
некоторые изменения могут стать заметными и
быть оценены лишь годы спустя.
Пациенты, проходящие гештальт-терапию, несут ответственность за свою
жизнь. Терапевт способствует сосредоточению их внимания на расширении
суженного осознавания и областях с нарушенной границей
 контакта; он содействует укреплению и прояснению пределов зон, отличающихся слабыми
границами. По мере того, как в ходе терапии чувства и ощущения приобретают
ясность и живость, дыхание становится более полным и расслабленным,
и пациенты оказываются способными улучшать свой контакт, они начинают
переносить в жизнь навыки, полученные в ходе терапии.
 Иногда семейная близость или благоприятные изменения на работе наступают вслед за гештальт-
терапией подобно акту милосердия, и пациенты не всегда видят их
непосредственную связь с работой, проделанной в терапии. Но, как бы там ни
было,  несомненно одно: рост организма возможен лишь при осознавании и в
контакте. И одно событие влечет за собой другое.
 
Возможности использования.
 Проблемы.
 
Гештальт-терапия может оказаться эффективной в отношении любой
категории пациентов,
профессионально знакомой терапевту, в которой он
чувствует себя комфортно. Если у терапевта есть реальные возможности
 установить отношения с пациентом, то основные принципы гештальт-терапии —
диалог и непосредственное переживание —
вступают в силу немедленно. Однако для каждого пациента, общие принципы терапии следует
 согласовать с конкретной  клинической ситуацией. Если лечение осуществляется путем слепого
следования «гештальт-терапии», то оно может оказаться
неэффективным и даже  вредоносным. Больные шизофренией, социопатические личности, клиенты,
страдающие пограничными или обсессивно-компульсивными расстройствами,
естественно, нуждаются в различных терапевтических подходах. Таким образом,
компетентная практика гештальт-терапии требует более широких оснований,
чем просто теория гештальт-терапии.
 Несомненно, терапевту необходимы дополнительные знания в области психиатрического диагноза,
теории личности и  психодинамических концепций.
В практике гештальт-терапии клиницист встречается со значительной долей
благоразумия и  осторожности.  Подходы, которые применяет гештальт-терапевт,
различаются терапевтическим стилем,
учитывают особенности личности клиента,  диагностические соображения и т.п.
При их использовании важное значение сохраняет и всемерно поощряется индивидуальная ответственность терапевта.
 Однако гештальт-терапевтов следует стимулировать, чтобы они имели твердые
знания в области теории личности, психопатологии,
 различных направлений психотерапии и возможностей их применения, а также соответствующий
клинический опыт.  Кроме того, участников терапевтической встречи поощряют к
экспериментированию с  новыми формами поведения и
последующему  когнитивному и эмоциональному обмену тем, чем стал для них этот опыт.
Традиционно гештальт-терапия считается наиболее эффективной в помощи
«чрезмерно социализированным, подавляющим себя и
зажатым индивидам»
(клиентам, испытывающим страх, тревогу, депрессию или отличающихся
перфекционизмом),  неполноценное или наполненное ограничениями
функционирование которых исходно является результатом «внутренних запретов»
(Shepherd, 1970, рр.234-35). У них возможность получить удовольствие от
проживания жизни сводится к минимуму.
 Хотя точка зрения Шеферд достаточно четко определяет популяцию для
гештальт-терапии, в которой она является наиболее
эффективной, ее современная
клиническая практика сталкивается с лечением гораздо более широкого круга
проблем.
Гештальт-терапия, проводимая в стиле «перлзовских» мастерских, обладает
значительно меньшими возможностями применения,
чем гештальт-терапия в  целом (Dolliver, 1981; Dublin, 1976).
Обсуждая ее пределы и необходимые
предосторожности, Шеферд обращает внимание на ограничения, которые следует
иметь в виду любому терапевту, но, прежде всего,относящиеся к условиям
терапевтической мастерской и терапевтам, не получившим достаточной
подготовки или не имеющим опыта работы с тяжелыми психическими
нарушениями.
Работа с психотическими, дезорганизованными клиентами, иными словами,
пациентами с глубокими психическими расстройствами является более
трудоемкой и требует соблюдения соответствующих
предосторожностей, особой
чувствительности и терпения. Шеферд не советует отваживаться на нее, если
«долговременные обязательства» в отношении клиента становятся
невыполнимыми. С самого начала пациенты с серьезными
психическими  нарушениями, главным образом, нуждаются в предоставлении терапевтической
поддержки и минимальной,  по крайней мере, толики веры в естественно
присущие им способности к выздоровлению до тех пор, пока их состояние
не  позволит перейти к более глубокому исследованию и интенсивному
переживанию «душераздирающего страдания, боли,
ярости и отчаяния», которые лежат в основе психологических процессов, развивающихся при тяжелых
психических расстройствах  (Shepherd, 1970, pp. 234-35).
Работа с пациентами, страдающими тяжелыми психическими нарушениями,
требует клинических знаний для поддержания баланса между поддержкой и
фрустрацией, определения характера
динамики психопатологических проявлений,
необходимости обращения за дополнительной помощью (такой, как лечение в
 дневном стационаре или использование медикаментов) и т.п.
Некоторые положения гештальт-терапии, которые, очевидно,
имеют смысл  для встречи в терапевтической мастерской,оказываются несостоятельными при
использовании в более широком контексте.
Задумайтесь, например, над предложением психотическому пациенту «делайте то, что вам хочется» в
контексте терапевтического отреагирования.
Внимательное знакомство с рядом источников по гештальт-терапии, таких
как Гештальт-терапия сегодня
(Fagan and Shepherd, 1970), Расширяющийся
горизонт гештальт-терапии (Smith, 197Ъ) и Гешталът-журнал, показывает,
что  она находит применение в кризисной интервенции, программах помощи бедным,
живушим в гетто (Barnwell, 1968),  группах общения, предназначенных для
психически больных и любых других группах,которые можно вообразить.
 К  сожалению, в качестве иллюстраций ее применения в литературе приводятся
примеры (и их совсем немного),  в которых отсутствует полноценное обьяснение
изменений, происходящих в фокусе терапии, и обсуждение отрицательных
результатов.
Гештальт-терапия уже давно успешно используется для лечения широкого
круга психосоматических расстройств, таких как мигрень,
 неспецифический  язвенный колит, спастика шеи и спины.
Гештальт-терапевты эффективно  работают с парами, индивидами, испытывающими трудности перед
авторитетными фигурами  или переживающими широкий спектр
интрапсихических конфликтов, Кроме того, имеются неплохие результаты при
работе с  психотическими пациентами или выявляющими тяжелые расстройства
характера.
Из-за влияния приемов гештальт-терапии и  той легкости, с которой могут
быть достигнуты сильные, часто глубоко спрятанные аффективные реакции,
терапевту и пациенту  следует вовремя позаботиться о создании островков
безопасности, куда при необходимости можно без помех возвратиться.
 Кроме  того, терапевту очень важно оставаться с пациентом до тех пор, пока он или она
не окажутся в состоянии вернуться
в эти безопасные пределы. Например, после
проживания интенсивных эмоциональных переживаний их стоит поощрить к
налаживанию зрительного, тактильного или контакта иной модальности с
терапевтом, одним или несколькими участниками группы,
а затем попросить  поделиться полученным новым опытом.
Другой обеспечивающей безопасность техникой является попеременное
  движение — от актуального контакта с терапевтом или участниками группы к
обремененой эмоциями незавершенной ситуации,
 пережитую в прошлом и  обратно — до тех пор, пока не произойдет отреагирования большей
части эмоций и  не завершится  проработка этой ситуации.
Как уже неоднократно отмечалось, гештальт-терапия сосредотачивает
внимание на личной  ответственности, межличностном контакте и улучшении
четкости осознавания, которые могут иметь важное значение
для разрешения  проблем клиентов в настоящем. Одним из примеров может служить
использование гештальт-терапии в школах (Brown, 1970; Lederman, 1970).

Критерии оценки.

Гештальт-терапевтов каким-то странным образом не впечатляют
существующие возможности современной психодиагностической оценки
 и  номотетическая  методология научных исследований. Видимо, не существует
статистического подхода, с помощью которого
можно сказать конкретному  пациенту или терапевту,  к чему следует стремиться ему или ей. Как
свидетельствует практика, то,  за что ломают копья большинство, не всегда
необходимо конкретному индивиду.
 Эти замечания, однако, не означают, что
гештальт-терапевты неодобрительно относятся к научным исследованиям.
Хорошо известно, что этим целям, например, служат гранты, выделяемые
Институтом Гештальт-терапии в Лос Анжелесе.
Хотя сам Перлз не советовал
использовать количественные статические методы для доказательства
эффективности гештальт-терапии.
 Он говорил: «Мы не делаем ничего такого, что
не могло бы не быть истинным для вас с точки зрения вашего собственного
поведения» (F.Perls et al., 1951, р.7).
Тем не менее, в издании его Гештальт- терапии приводится целый ряд экспериментов, которые можно
 использовать для проверки  ее валидности.
В гештальт-терапии каждая сессия рассматривается как эксперимент, как
экзистенциальная встреча,  в ходе которой оба участника отводят время, чтобы
определить необходимость риска (экспериментов), включающего исследование
 неизвестных или запрещенных территорий. Навыки феноменологического
сосредоточения и диалогического контакта могут помочь
пациенту оценить, какие  из подходов работают, а какие нет. Таким образом, в ходе терапии постоянно
происходит  идиографическое исследование. Гештальт-терапия «совершила
жертвоприношение точному доказательству ценности идиографической
экспериментальной психотерапии» (Yontef, 1969, р.27).
В обзоре, посвященном научным исследованиям в области
гештальт- терапии, Хармен (1984) указывает лишь на отдельные попытки качественной
оценки ее результатов.
Им обнаружены работы, которые свидетельствуют об
улучшении самоактуализации и позитивного самовосприятия после групповой
терапии (Foulds and Hannigan, 1976; Giunan and Foulds, 1970).
В ряде исследований, проведенных Лесли Гринбергом и его
 коллегами  (Greenberg, 1986), отмечается недостаточность внимания, уделяемого контексту
психотерапевтических научных
 исследований, а также неблагоприятно
сказывающееся -отделение работ, изучающих процесс, от исследований,
посвященных  результатам терапии. В своем проекте Гринберг соотносил
соответствующие специфические действия и изменения в процессе
терапии с ее конкретными результатами. В его исследовании отмечены три варианта
эффективности (непосредственный,
промежуточный и окончательный) и три
уровня процесса терапии (речевое послание, диалогический эпизод и
межличностные  отношения). Он исследовал речевые послания в контексте
характера диалогического эпизода, в котором они возникали,
и подвергал  изучению фрагменты диалогов в контексте имевших место межличностных
(терапевтических) отношений.
 В одной из работ Гринберг исследовал использование техники двух стульев
для устранения расщепления (split).
 Он определяет расщепление «как проявление
словесного характера, которым клиент сообщает о разделении своего
 личностного  (self) процесса на два частичных аспекта или тенденции». В ней он приходит к
заключению,  что «действия, связанные с использованием двух стульев
соответствуют принципам [в его исследовании], созданным,
чтобы усилить глубину переживания, повысить индекс продуктивности психотерапии… и
устранить расщепление у обращающихся за консультированием клиентов» (1979, р.323).
В работе, получившей название «Результаты диалога на двух стульях и
разрешение конфликтов» Л.С.Гринберг и Г.М.Хиггинс пришли к выводу, что
«диалог на двух стульях, по-видимому,
способствует более непосредственному
переживанию конфликта [расщепления], поощряя клиента к конфронтации с
самим собой,
что ведет к его разрешению» (1980, р.224).
Хармен (1984) обнаружил ряд исследований, в которых проводилось
сравнение поведения гештальт-терапевтов с тем, как ведут себя их коллеги.
Бруннинк и Шредер, например, сопоставляли  мнения психоаналитиков,
бихевиоральных терапевтов и гештальт-терапевтов, и выявили, что гештальт-
терапевты  «в большей мере обеспечивали непосредственное руководство ходом
терапии, меньше способствовали речевой фасилитации,
в большей степени  стремились к самораскрытию и меньше фокусировались на клиенте, больше
стимулировали инициативу и оказывали меньше эмоциональной поддержки». Они
также нашли, что содержание «интервью» гештальт-терапевтов имело тенденцию,
 отражавшую больший эмпирический или субьективный подход к
терапевтическому процессу» (1979, р.572).
В литературе, посвященной гештальт-терапии, никогда не утверждалось,
что именно она является «самой лучшей».
Не существует никаких теоретических
оснований, в соответствии с которыми ей следует быть, в целом, более
эффективной,
чем другим видам психотерапии, по другому называющимся, но
соответствующим принципам адекватной психотерапии.
Обобщенное изучение эффективности может оказаться менее полезным по полученным результатам, чем
исследование  терапевтического процесса, касающееся форм поведения,
взаимоотношений, позиций и возникающих следствий.
Примером может служить  предпринятая Симкином оценка гештальт-терапии в стиле мастерских
(«массового обучения»), контрастировавшая с эффективностью еженедельных
терапевтических сессий, разделенных временным промежутком.
Им найдены  свидетельства превосходства массового обучения (Simkin, 1976).
Ряд точек зрения гештальт-терапии на то,  что является составными частями
адекватной психотерапии, разделяются общепсихотерапевтическими
исследованиями.
Изучение получения опыта пациентом в терапии, основанной на
роджерианской традиции, свидетельствует об эффективности
сосредоточения  внимания на непосредственном опыте терапевта. В гештальт-терапии
дополнительно уделяется внимание межличностному взаимодействию
присутствию и переживанию. К сожалению, некоторые психотерапевты’
систематически и вопиюще нарушают принципы адекватной психотерапии
принятые моделью гештальт-терапии, и при этом не перестают именовать себя
гештальт-терапевтами (Lieberman, Yalom and Miles, 1973).

Версия для печати